DPMPTSP KABUPATEN FAKFAK

Dinas Penanaman Modal & Pelayanan Terpadu Satu Pintu

Izin Pendirian Klinik Pratama


Persyaratan :

1.   Permohonan dan tandatangan pelaku usaha
 
2.   Foto copy IMB
 
3.   Foto copy SIB
 
4.   Foto copy Akta Notaris Pendirian Badan Hukum.
 
5.   Surat kontrak bagi yang menyewa bangunan (Minimal 5 th)
 
6.   Daftar sarana alat – alat kedokteran dan sarana obat –obatan yang digunakan
 
7.   Profil klinik meliputi struktur organisasi, ketenagaan, sarana prasarana dan peralatan serta pelayanan yang diberikan
 
8.   Pertimbangan Tim Tekhnis
 
9.   Denah ruangan dan denah lingkungan
 
10. Persyaratan penanggungjawab dan pelaksana harian klinik melengkapi:

      - Foto copy KTP yang masih berlaku

      - Surat pernyataan kesanggupan sebagai penanggungjawab institusi atau pelaksana harian

      - Surat pernyataan tidak keberatan dari atasan langsung tempat bekerja
 
11. Foto copy surat keterangan catatan kepolisian (SKCK) dari POLRI bagi pegawai swasta (Pelaksana Harian)
 
12. Foto copy SIP Dokter, SIK, Bidan/Perawat/Tenaga
 
13. Kesehatan lain yang masih berlaku
 
14. Foto copy Rekomendasi dokumen Lingkungan (UKL/UPL)
 
15. Surat kerjasama pengelolaan limbah medis dengan institusi yang telah mendapat izin dari Menteri Lingkungan Hidup

      Persyaratan khusus:

      - Dokter penanggungjawab dokter umum/dokter gigi

      - Tenaga Kefarmasian

      - Tenaga administrasi/Tenaga lain.
 
16. Pertimbangan tim tekhnis.

Layanan Perizinan


Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan terpadu Satu Pintu

Alamat Kantor : JL.Jendral Sudirman, Wagom, Fakfak, Papua Barat