DPMPTSP KABUPATEN FAKFAK

Dinas Penanaman Modal & Pelayanan Terpadu Satu Pintu

Izin Operasional Klinik Pratama


Persyaratan :

1.   Permohonan dan tandatangan pelaku usaha
 
2.   Fotocopy KTP pemilik klinik
 
3.   Surat kerjasama dengan puskesmas
 
4.   Apabila ada pelayanan farmasi wajib menyediakan tenaga apoteker dengan SIPA di klinik tersebut, Atau melampirkan surat kerjasama dengan apotik berizin bila klinik tersebut tidak ada pelayanan farmasi (Rawat jalan)

5.   Apabila ada pelayanan laboratorium wajib menyediakan tenaga analis kesehatan dengan SIK di klinik tersebut atau melampirkan surat kerjasama dengan laboratorium berizin bila klinik tersebut tidak ada laboratorium (Rawat jalan)
 
6.   Foto copy surat izin mendirikan klinik/surat izin operasional klinik asli bila perpanjang
 
7.   MOU pengelolaan limbah medis
 
8.   Standar prosedur operasional (SOP) sesuai jenis layanan.
 
9.   Foto copy surat izin mendirikan bangunan (Terkecuali dipusat perbelanjaan cukup melampirkan sewa kontrak)
 
10. Dokumen Profil Klinik (Latar belakang, visi,misi dan tujuan klinik, struktur organisasi, jenis pelayanan, denah ruangan, daftar ketenagaan melampirkan SIP Nakes, surat pernyataan(Bermaterai 6000) dan pengangkatan masing – masing, ketenagaan, daftar alat medis, non medis serta meubelair, daftar kelengkapan instalasi farmasi dan laboratorium)
 
11. Untuk Klinik rawat inap wajib menyediakan instalasi farmasi, Laboraorium dan Gizi
 
12. Pertimbangan tim tekhnis.

Layanan Perizinan


Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan terpadu Satu Pintu

Alamat Kantor : JL.Jendral Sudirman, Wagom, Fakfak, Papua Barat